임금체불 진정서 (표준 서식 예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 고용노동부에 임금·퇴직금 미지급을 진정할 때 사용하는 기본 서식입니다.

─── 서식 시작 ───
진 정 서

1. 진정인(근로자)
   - 성명: [성명]   생년월일: [YYYY-MM-DD]
   - 주소: [주소]   연락처: [연락처]

2. 피진정인(사용자/사업장)
   - 사업장명: [사업장명]   대표자: [대표자명]
   - 사업장 주소: [주소]   연락처: [연락처]

3. 근로 내용
   - 근로기간: [입사일] ~ [퇴사일 또는 재직중]
   - 담당업무: [업무]   임금형태: [월급/시급] [금액]원

4. 진정 내용(체불 내역)
   - 체불 항목: [임금/연장수당/주휴수당/퇴직금 등]
   - 체불 기간: [기간]   체불 금액: 합계 [금액]원
   - 경위: [언제부터 어떻게 지급되지 않았는지 사실관계를 시간순으로 기재]

5. 첨부 자료
   - [근로계약서, 급여명세서, 통장내역, 카톡/문자 등 목록]

위와 같이 임금이 체불되었기에 조사 및 시정을 진정합니다.

[작성일자]
진정인 [성명] (서명 또는 날인)
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 사실관계는 추측·감정 표현 없이 '날짜 + 일어난 일 + 금액' 위주로 간결하게 적습니다.
- 체불 금액은 항목별로 나눠 합계를 명시합니다(임금/수당/퇴직금 등).
- 온라인 접수 시 고용노동부 노동포털 양식에 위 내용을 입력하면 됩니다.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.